MODULO DI ISCRIZIONE A.S.D. TRICAIOLO
info@campustricaiolo.it
Antonio 339 47 32 744 – Francesca 328 80 63 229
STAGIONE 2023
Il sottoscritto (o legale rappresentante)_______________________________________________
e-mail:_________________________________________________________________________

1.	
Cognome bambino/a	Nome bambino/a_________________________________________

Data di nascita                                                                ETA’	Luogo di nascita__________________________________________
Indirizzo(via e numero civico)__________________________________________________CAP_____________Città____________________
CODICE FISCALE:__________________________________________________________________________________

2.	

Cognome bambino/a	Nome bambino/a_________________________________________

Data di nascita                                                                ETA’	Luogo di nascita_________________________________________
Indirizzo(via e numero civico)__________________________________________________CAP_____________Città___________________
CODICE FISCALE:__________________________________________________________________________________

3.	
Cognome bambino/a	Nome bambino/a_________________________________________

Data di nascita                                                                ETA’	Luogo di nascita________________________________________
Indirizzo(via e numero civico)__________________________________________________CAP_____________Città__________________
CODICE FISCALE:__________________________________________________________________________________
Tariffa STAGIONALE
Dal lunedì al venerdì dalle 7.45 alle 17
 selezionare quelle d’interesse con una X	
□ OPEN DAY
(esclusivo per il 3-4 giugno)
600€		□ ORDINARIO

750€	

Tariffa SETTIMANALE
Dal lunedì al venerdì dalle 7.45 alle 17	
□ 1-2 SETTIMANE
100€/cad	□ 3-4 SETTIMANE 
90€/cad	□ DA 5 SETTIMANE
80€/cad	
SETTIMANE selezionare quelle d’interesse con una X
GIUGNO	LUGLIO	AGOSTO 	SETTEMBRE	
□ 12-16	□ 03-07	□ 31-04	□ 04-08	
□ 19-23	□ 10-14	□ 07-11	□	
□ 26-30	□ 17-21	□ 14-18 CHIUSO	□	
□	□ 24-28	□ 21-25	□	
		□ 28-01		
I costi sopra indicati sono comprensivi:
•	Tutte le attività ludico-sportive e ricreative del Campus Tricaiolo,
•	Quota di iscrizione,
•	Assicurazione ASI,
•	Corso d’inglese,
•	Piscina (tutti i costi di gestione e manutenzione)
•	Materiali di consumo e gadget.
Sono escluse dalle quote sopra indicate:
•	Le eventuali escursioni organizzate al di fuori delle normali attività del campus, 
•	Il pranzo*  e la merenda con il gelato **
*Il pranzo è garantito da un catering certificato ed è prenotabile ogni mattina entro le ore 09.45, tutti i pasti vengono consegnati ai bambini in contenitori monouso e sigillati. Sono previsti diversi menù settimanali e si potrà scegliere due soluzioni:
•	primo piatto e frutta o yogurt o dolce 4€
•	primo piatto, secondo piatto, contorno, pane e frutta o yogurt o dolce 6€
**Un giorno alla settimana il carretto del gelato viene a fare visita al nostro centro ed è possibile fare merenda scegliendo il gelato artigianale al costo di 2€
CHIEDE
l’iscrizione al Campus Tricaiolo per i periodi indicati:

DICHIARA
di aver ricevuto sufficienti ed opportune informazioni sulle modalità di svolgimento del Campus Tricaiolo e di averle trovate di proprio gradimento e soddisfacenti all’uso convenuto.
Prende atto che l’iscrizione diventerà effettiva ad avvenuto pagamento delle seguenti quote, che non verranno rimborsate in caso di non frequenza.
                                                                                                                       ______________________________
                                                                                                                          ( firma del genitore o dell’esercente la Patria Potestà)

QUOTA TOTALE:	
acconto	saldo	Rif.	
Data:		Data:			

Reperibilità telefonica certa
dei familiari durante l’orario
di permanenza del bambino/a
al Campus Tricaiolo		n.			casa	
		n.n.			lavoro	
						
		n.
n.			cellulare	

Farmaci e Allergie alimentari
Nome e Cognome del bambino:	
□ Allergie e intolleranze alimentari indicare gli alimenti

	______________________________________
______________________________________
______________________________________
	
□ Farmaci salvavita: indicare il farmaco, la posologia come da prescrizione medica: richiedo inoltre che gli istruttori del Campus Tricaiolo provvedano alla somministrazione, esonerandoli da ogni responsabilità.	______________________________________
______________________________________
______________________________________
______________________________________	

In caso di risposta affermativa autorizzo al trattamento dei dati sensibili e personali sullo stato di salute di mio figlio/a allo scopo di consentire la somministrazione di alimenti e farmaci a tutela della salute del bambino nelle ore di permanenza nella struttura. 
                                                                                                             _______________________________
                                                                                                                                 ( firma del genitore o dell’esercente la Patria Potestà)

AUTORIZZAZIONE RITIRO BAMBINI 

DICHIARA che le persone autorizzate al ritiro del/dei bambino/i sono:

Indicare	Nome – Cognome -              Grado di parentela

1)	
 2)			                                                                                                                                           
                                                                                                                          _______________________________
      ( firma del genitore o dell’esercente la Patria Potestà)

DECLINO RESPONSABILITA’

     DICHIARA che declina da ogni responsabilità l’associazione A.S.D. Tricaiolo circa lo  
     smarrimento o danni di oggetti ed effetti personali.                                                                                                                                  
	        ____________ ______________________________  
	( firma del genitore o dell’esercente la Patria Potestà)

LIBERATORIA PER L’UTILIZZO DI FOTOGRAFIE O VIDEO 
Il/la sottoscritta/o………………………………….nato/a…………………………….. il………………………..residente in…………………Via………………………….. 
Genitore di ………………………………………….nato a………………………………………. il………….con riferimento alle foto e/o alle riprese audio/video scattate e/o riprese dall’ASD Tricaiolo con la presente: 
AUTORIZZA
 a titolo gratuito, anche ai sensi degli artt. 10 e 320 cod. civ. e degli artt. 96 e 97 legge 22.4.1941, n. 633, Legge sul diritto d’autore, l’utilizzo delle foto o video ripresi durante le iniziative e gli eventi organizzati dall’ASD Tricaiolo  durante il periodo di apertura del Campus Tricaiolo estate 2023,  del/i proprio figlio/a/i, nonché autorizza la conservazione delle foto e degli audio/video stessi negli archivi informatici dell’ASD Tricaiolo. La presente liberatoria/autorizzazione potrà essere revocata in ogni tempo con comunicazione scritta da inviare a mezzo di posta ordinaria al seguente indirizzo c/o Francesca Pignatelli via Foruli n.16 67100 L’Aquila. o al seguente indirizzo di posta elettronica: francesca.pignatelli@ingpec.eu 
INFORMATIVA SULLA PRIVACY
Gentile interessato che fornisce all’ASD Tricaiolo i suoi dati personali, desideriamo informarLa che il “Regolamento Europeo 2016/679 relativo alla protezione delle persone fisiche con riguardo al Trattamento dei Dati Personali, nonché alla libera circolazione di tali dati” (da ora in poi GDPR) prevede la tutela delle persone e di altri soggetti rispetto al trattamento dei dati personali. L’ASD Tricaiolo in qualità di “Titolare” del trattamento, ai sensi dell'articolo 13 del GDPR, pertanto, Le fornisce le seguenti informazioni: 
Finalità del trattamento: L’ASD Tricaiolo tratterà i suoi dati personali per la realizzazione di foto o video ripresi durante le iniziative e gli eventi organizzati nel periodo di apertura del Campus Tricaiolo estate 2020, anche a scopo pubblicitario.
 Modalità di trattamento dei dati: I dati personali da Lei forniti formeranno oggetto di operazioni di trattamento nel rispetto della normativa sopracitata e degli obblighi di riservatezza cui è ispirata l'attività dell’ASD Tricaiolo Tali dati verranno trattati sia con strumenti informatici sia su supporti cartacei sia su ogni altro tipo di supporto idoneo, nel rispetto delle misure di sicurezza previste dal GDPR.
 Obbligatorietà o meno del consenso: Il conferimento dei Suoi dati è facoltativo. Il mancato consenso non permetterà l’utilizzo delle immagini e/o delle riprese audiovisive del soggetto interessato per le finalità sopra indicate. 
Diffusione dei dati: Tali dati saranno oggetto di pubblicazione e/o diffusione di fotografie e/o di riprese audiovisive ritraenti il minore sul sito internet www.campustricaiolo.it e/o su social network o su qualsiasi altro mezzo di diffusione,
Titolare e Responsabili del Trattamento: Il titolare del trattamento è Antonio Pignatelli o eventuali suoi collaboratori designati per necessità specifiche. I Responsabili del trattamento sono puntualmente individuati nel Documento sulla Privacy, aggiornato ogni anno, e debitamente nominati.
 Diritti dell’interessato: In ogni momento potrà esercitare i Suoi diritti nei confronti del titolare del trattamento, ai sensi degli artt. da 15 a 22 e dell’art. 34 del GDPR. 
Periodo di conservazione: I dati raccolti verranno conservati per un arco di tempo non superiore al conseguimento delle finalità per le quali sono trattati (“principio di limitazione della conservazione”, art.5, GDPR) e/o per il tempo necessario per obblighi di legge. 

L’Aquila………………………..                                                            	( firma del genitore o dell’esercente la Patria Potestà)   
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